什么是术后谵妄？

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是老年患者术后常见的神经系统并发症，是一种非特定实质器官脑部综合征。

POD是一种急性、可逆性精神障碍，以精神状态的急性改变、注意力障碍、思维混乱、不同程度的意识水平障碍、定向力丧失、情绪波动以及睡眠-觉醒紊乱等为主要特点。

大部分POD是暂时性和自限性的，但POD会对病人预后产生很多不利的影响，比如延长病人住院时间，造成额外护理费用，导致认知衰退，降低病人生活质量，甚至增加病人出院后的死亡风险等。

POD的病因是什么？

尽管有许多研究试图找到一种解释谵妄所有方面的共同机制，但可能没有一种机制可以解释整个综合征的各种病因和表现形式。

有两个主要的假设帮助理解谵妄的复杂性。第一种强度炎症的作用，特别是细胞因子对血脑屏障的作用，以及慢性压力对细胞因子和皮质醇水平的影响。第二种强调了影响神经运输任务的神经化学失衡。神经化学变化存在于乙酰胆碱、多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸和血清素系统中。

影响POD的危险因素有哪些？

人们普遍认为，谵妄是由高发人群和诱发因素之间的相互作用引起的。诱发因素通常被认为是谵妄的有力预测因素。即使在有压力的情况下，患者易感性越低对谵妄的抵抗力也越强，相反，即使在损伤小的情况下，患者易感性越高越容易发生谵妄。术前对谵妄危险因素的认识与控制，有助于降低POD的发生率和首次发病的严重程度。

• 高龄

高龄被认为是POD发病的独立危险因素。年龄的增加通常伴随着大脑等重要器官代偿能力的减退，在创伤及手术应激时易导致POD的发生，尤其是本身就伴有潜在认知障碍的患者。

• 贫血

贫血是影响POD的另一个独立危险因素。当血红蛋白Hb降低时，机体运输氧以及氧合的能力下降，容易诱发中枢神经系统缺氧，从而使神经系统乙酰胆碱含量减少，增加POD的发生率。

• 术前精神及心理障碍

术前精神及心理障碍也被认为是POD发生的潜在危险因素，术前存在抑郁或认知功能障碍可明显增加POD的发生率。

• 睡眠紊乱

术后神经功能紊乱，特别是POD的发生率与睡眠紊乱有关，主要以睡眠中断以及睡眠质量不佳多见，其机制可能与神经递质分泌紊乱。

• 遗传因素

遗传因素在POD的发生及预后中起着重要作用。多巴胺受体D2及多巴胺转运体基因SLC6A3的多态性表型中，SLC6A3基因rs393795上的AA表型在谵妄的发生过程中起保护作用。而rs6276、rs6277和rs2734839与POD的发生存在关联，同时SLC6A3基因上的7个单核苷酸多态性与POD发生也具有相关性，主要是通过影响多巴胺转运体，降低脑内多巴胺的基础量来增加POD发生的风险。

• 麻醉及手术方式

麻醉药物的神经毒性作用主要表现为影响NMDA受体，谷氨酸受体以及γ氨基丁酸受体的细胞凋亡、突触发育和神经回路的形成等。从而影响突触小泡循环和细胞内钙离子稳态。对于麻醉方式相同的患者，心脑血管等重大手术发生POD的风险约为五官科、泌尿外科等中小手术的2倍。

谵妄预防和治疗的药物有哪些？

由于谵妄的病理机制复杂，目前尚无单一药物能有效预防和治疗POD，大部分用于减轻POD急性发作时的过度活跃或攻击倾向。近年来，用于预防及治疗POD的药物主要集中在氟哌啶醇、非典型抗精神病药物、胆碱酯酶抑制剂、右美托咪定及褪黑素等。

• 氟哌啶醇

丁酰苯类抗精神病药，作用与氯丙嗪相似，有较强的多巴胺受体拮抗作用。可暂用于对患者自身或者他人安全造成严重损害的急性亢奋患者，目前临床上常用于POD的预防及治疗。

• 非典型抗精神病药物

非典型抗精神病药物奥氮平对5-羟色胺2型受体和多巴胺受体具有双重阻断作用，可选择性地减少间脑边缘系统多巴胺能神经元的放电。利培酮属苯丙异噁唑衍生物，能与α1受体结合，但对于H1受体和α2受体亲和力降低，可有效改善精神分裂症阳性症状的同时减少运动功能抑制、强直性昏厥等副作用。一项荟萃分析发现，相比于氟哌啶醇，第二代非典型抗精神病药物（奥氮平、利培酮等）更有利于降低POD的发生率及发作时间。

• 胆碱酯酶抑制剂

卡巴拉汀属第二代胆碱酯酶抑制药，易通过血脑屏障，选择性抑制大脑皮质和海马的胆碱酯酶，但几乎不影响纹状体和心脏的胆碱酯酶活性。

• 右美托咪定

大量临床数据显示高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定可降低谵妄发生率。合理使用该药有助于改善患者近期及远期预后，缩短住院时间和降低死亡率。但因为存在一些心血管系统不良反应，局限了该药的应用范围。

• 褪黑素

褪黑素是由哺乳动物和人类的松果体发生的一种胺类激素，手术和麻醉可通过影响松果体改变下丘脑正常的昼夜节律，从而导致POD的发生。

谵妄的发病机制十分复杂，影响因素众多，至今没有研发出防治谵妄的理想药物。同时由于药理机制复杂，目前尚需深入研究该药在治疗谵妄中的最佳给药时间、方式及剂量，为患者制定最适个体用药方案。