大连大学附属中山医院

慢性肾脏病与继发性甲旁亢

  • 文:转载: 大连中山血管与腹壁疝科普
  • 日期:2019-01-02

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)具有的四高(发病率高、住院率高、死亡率高和治疗费用高)特点,已成为危害全世界公共卫生健康的重大疾病。尤其是终末期肾脏病(ESRD)患者,普遍存在钙磷代谢紊乱,导致高磷血症,高磷血症除了引发 CKD 患者常见的并发症继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良、Vd 代谢功能障碍;还会加重血管钙化,是增加终末期肾脏病患者发生心脑血管疾病及病死率增高的独立因素和重要因素。碳酸镧是一种新型非含钙类磷结合剂,在替代含钙类磷结合剂的短期研究中,取得了较好的降血磷效果,活性维生素 D 类药物用于临床治疗继发性甲状旁腺功能亢进症常常伴发高血钙、高血磷而增加心血管钙化的危险。SHPT 患者在多数药物治疗无效时只能接受进行甲状旁腺切除术方案治疗。

我院血管外科在继发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗上,开展时间早,经验丰富,根治性地为广大慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的患者解除痛苦。

临床表现

SHPT常表现为钙磷代谢紊乱、全身瘙痒、骨骼及关节疼痛、骨骼畸形、身高缩短、病理性骨折及转移性钙化,严重影响患者的生活质量。轻中度SHPT患者的治疗包括限制磷饮食、口服磷结合剂、钙敏感受体激动剂及活性维生素D及类似物等,但当药物治疗失败或者发展为难治性甲状旁腺功能亢进时.甲状旁腺切除术是唯一有效的治疗方法。

手术指征

欧洲肾性骨营养不良临床统计指南推荐的手术指征为: PTH水平增高>454pg/ml且在内科治疗持续2个月后PTH水平下降不超过50%;持续性的高血钙或高血磷;持续性的临床症状并伴有甲状旁腺显像示甲状旁腺直径>1cm。2003年美国的肾病基金协会(K/DOQI)的指南建议持续性血清PTH>800pg/ml伴高血钙和(或)高血磷且对药物治疗耐药,应择期行PTX。2005年Tominaga等在K/DOQI指南的基础上提出了更加完善的手术适应征:①iPTH>500pg/ml;②血钙>10.2mg/ml;③血磷>6.0mg/ml;④彩超等影像学检测到甲状旁腺组织增大(最大体积组织>500mm3);日本透析医学会(JSDS)指南倾向较早手术,建议当血iPTH>500pg/ml即可手术,甚至指出,iPTH<  500pg/ml的患者,如果高钙血症、高磷血症无法得到有效控制也需考虑PTX,如果患者具有骨关节痛、肌无力、易怒、瘙痒、骨质疏松、贫血、扩张性心肌病及钙化防御等症状,也应采取外科治疗。2009年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议CKD3期-CKD5期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时,建议行PTX。通过借鉴国外的指南和文献并结合我国现阶段的医疗条件, 2013年中华医学会肾病分会提出了我国甲状旁腺的切除指征:①CKD3-5D期合并药物治疗无效的甲状旁腺功能亢进,建议甲状旁腺切除术;②出现以下情况建议择期行甲状旁腺切除:iPTH持续大于800 pg/ml;持续性高钙和(或)髙磷血症且药物治疗无效;影像诊断确认甲状旁腺肿大;以往对活性维生素D及其类似物治疗抵抗。

手术效果


A:为手术前1天测得值。

B:为手术当天麻醉后测得值。

C:切除第1枚甲状旁腺后15分钟测得值

D:切除第2枚甲状旁腺后15分钟测得值

E:切除第3枚甲状旁腺后15分钟测得值

F:切除第4枚甲状旁腺后15分钟测得值

术后临床症状明显缓解,尤其皮肤痛痒与骨痛症状缓解明显。随访1-3年结果满意。

可怕的转移性钙化

由于全身性的钙、磷代谢障碍,引起机体血钙或血磷升高,导致钙盐在未受损伤的组织内沉积,称为转移性钙化。


一位尿毒症透析患者,左前臂及后背前胸手指可见多发质硬包块,这就是典型的转移性钙化,如果这些钙质沉积于心脑血管系将导致严重的心脑血管硬化疾病。

对机体的影响

病理性钙化对机体的影响:一般少量的钙盐沉积,有时可被溶解、吸收;当大量钙盐沉积时,则难以完全吸收,它可以作为一种异物长期存在于机体组织中,刺激周围纤维组织增生,将其包裹,并可在钙化的基础上发生骨化,对机体的影响依具体情况而有所不同。如:血管壁钙化后可以变硬、变脆,容易引起破裂出血;心瓣膜在变性、坏死基础上的钙化则可使瓣膜变硬、变形,从而引起血液动力学改变;结核病灶的钙化,可使其内的结核杆菌失去活力,使局部病变停止发展,病情处于相对稳定阶段。但是结核杆菌往往可在病灶中生活很长时间,一旦机体抵抗力低下时,疾病可能会复发。转移性钙化中,未受损伤的肾、肺、胃粘膜的钙盐沉积,可使这些组织本身功能下降甚至丧失。


继发性甲旁亢使得骨钙吸收增加,血液中的钙增多,这些过多的钙会随血液到达各个脏器,会发生异位钙化,一旦这些钙化发生在心血管系统,如不及时治疗,就会引发心脏病甚至死亡

透析患者的必经之路

1、为什么透析患者不断增加?

肾脏病疾病谱的改变-透析病人有明显增加的趋势。

高龄患者不断增加-人类长寿-现有的透析病人和新进入透析的病人都有高 龄化趋势。

透析技术不断进步-透析病人生存期显著延长。;

医疗保险普及(发展中国家)

肾脏原发病以糖尿病为原因的病人明显增多。

2、