高尿酸血症或者痛风并发高血压患者选药原则

  • 文:药剂科 李哲
  • 日期:2017-07-25

高尿酸血症是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病,当患者长期处于高尿酸血症的情况下,会导致器官和组织发生病变而引起痛风性急性关节炎反复发作、痛风石形成、痛风石性关节炎和关节畸形,累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成,增加患者痛苦,并严重影响患者生活质量。

高尿酸血症与高血压均为心血管疾病的独立危险因素,存在密切的联系。当血尿酸升高时可刺激肾素分泌,引起肾素-血管肾张素系统激活而导致高血压;而长期高血压可导致良性肾小球动脉硬化,肾小管因缺血缺氧而导致乳酸生成增加,与尿酸竞争性排泄,引起血尿酸增高。可见高尿酸血症与高血压二者互相影响,互为因果,形成恶性循环。因此,对于合并高尿酸血症的高血压患者,为了降低心血管事件的发生率,有效预防心血管疾病,选择既能降压又可以降血尿酸这样具有解除双重病因功效的药物显得尤为重要。

目前,随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变,高尿酸血症和高血压的发病率也在日渐增加。当高尿酸血症或痛风遇上高血压时,该如何选药呢?

利尿剂

利尿剂是治疗高血压的基础药物,几乎所有排钾利尿药都有抑制尿酸排泄的作用。如:呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺等,长时间应用都可能抑制尿酸排泄,升高血尿酸水平,促发或加重痛风。大约20%的高尿酸血症患者为利尿药所引起,绝大部分与噻嗪类利尿剂有关。2010年《中国高血压防治指南》指出:噻嗪类利尿剂痛风者禁用,高尿酸血症慎用。2011年《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》指出:噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出,使血尿酸水平升高,但通常不会导致尿酸蓄积,多无需治疗;已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌症;已患痛风者不宜使用利尿剂降压。

钙拮抗剂

钙拮抗药种类繁多,不但降压效果迥异,对血尿酸的影响也大不相同。其中硝苯地平(心痛定)、尼卡地平等长期服用可使血尿酸水平明显升高;尼群地平、尼索地平等对血尿酸影响稍小;氨氯地平(络活喜)、左旋氨氯地平等对血尿酸几乎无影响。2009年的《心血管疾病合并高尿酸血症诊治专家共识(草案)》指出:硝苯地平阻止尿酸排泄,长时间应用可导致血尿酸增高;中华医学会风湿病学分会2011年的《原发性痛风诊断和治疗指南》指出:氨氯地平通过增加尿酸清除等机制,兼具弱的降血尿酸作用,值得选用。

β-受体阻断剂

β受体阻断剂中有些阻碍尿酸排泄,升高血尿酸作用较明显,如普萘洛尔(心得安)、纳多洛尔等;有些药物对尿酸影响极小,如美托洛尔(倍他乐克)、倍他洛尔等,一般不会使血尿酸升高。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

目前,ACEI对血尿酸的影响有两种完全不同的意见,有的人认为此类药有扩张外周和内脏血管,降低外周及内脏血管阻力的作用,有明显增加肾血流量,促进尿酸排出,有降低血尿酸作用,是治疗高血压伴痛风或高尿酸血症的良药;但也有人认为,这类药只扩张肾动脉的一部分,而不是血管的全部,用药后肾脏的总血流量不是增加而是减少,使尿酸排出量下降,引起血尿酸增高加重痛风。其中,卡托普利、依那普利此作用尤其显著。临床发现不少用这类药的高血压患者血尿酸水平明显升高,更换降压药后血尿酸恢复正常水平。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

伴有高尿酸血症的高血压患者,降压应首选氯沙坦。氯沙坦是临床上公认的一种既可以降血压又可以降低尿酸水平的药物。该药通过抑制肾小球远曲小管对尿酸的重吸收而促进其排泄,降尿酸作用呈剂量依赖性,可降低血尿酸大约8%~20%。非氯沙坦类的ARB对痛风影响文献报道不一,如替米沙坦有升高血尿酸的不良作用,因此痛风和高尿酸血症患者最好不用;缬沙坦虽无减低或升高血尿酸的作用,但用于痛风和高血压治疗,也是有效和安全的。

阿司匹林

抗血小板聚集药阿司匹林,是防止心脑血管疾病的基石。对于有高血压并且血压控制满意(低于150/90mmHg),同时有下列情况之一:年龄在50岁以上、具有靶器官损害(包括血肌酐水平中度增高)、糖尿病患者,都应该服用阿司匹林75~100mg/d,进行一级预防。对于伴有高尿酸血症的患者,低剂量阿司匹林能减少肾脏对尿酸的排泄,从而影响血尿酸水平,对易感者可引起痛风的发作。但比起痛风,心脑血管疾病的后果要严重得多。因此,高尿酸血症伴有高血压的患者在使用阿司匹林预防心脑血管事件时,可在医生指导下慎重地使用,并需要定期监测血尿酸和肾功能情况。而在痛风急性发作时,最好不要用阿司匹林,改用其他抗血小板凝聚药(如氯吡格雷)替代,同样有预防心血管疾病的作用。

综上所述,对于高尿酸血症或痛风伴有高血压的患者,药物选择要慎重,首选氯沙坦、氨氯地平,避免使用利尿剂。很多人在选降压药时,往往仅考虑降压效果,忽略了药物对伴发病或合并症的影响,用后不但加重或诱发其他系统疾病,而且这些相关病的发生也会加重,反过来也削弱了降压药的效果。因此,在看病的过程中,最好在专科医生的指导下用药,一定要详细向医生介绍自己的病情,这样才能使用药更加合理、安全。