相信很多人尤其是40岁以上的中老年人都有过肩关节痛的经历，尤其是夜晚，更是痛的难以入眠。而无论是通过阅读报纸还是去当地的一些诊所、中医院，往往给出的诊断是“肩周炎”，让你回去坚持锻炼，拉单杠，轮胳膊，爬墙等。但往往我们遇见的是越锻炼疼痛越剧烈，甚至到最后胳膊无法活动。那究竟为什么会出现这种情况呢？其实是我们对肩关节疾病的认识不够造成的，我国传统医学认为肩关节痛的原因无非就是肩周炎，而肩周炎就是肩关节周围组织的粘连造成的，通过坚持锻炼就可以康复，于是告诉患者回去拉单杠，把粘连的部分拉开就好了。可事实上造成肩关节痛的原因有很多，包括肩袖的损伤、肱二头肌长头腱的损伤、盂肱关节的病变、结节间沟腱鞘的撕裂、肩周炎等。有统计显示，肩周炎的临床发病率并不高，只占肩关节痛的10%～15%。在肩关节痛中，最常见的原因其实是肩袖损伤，占所有肩痛患者的40%~60%。

肩袖(rotator cuff)（图4-1）是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。简单点说肩袖就是肩关节周围四根肌腱的统称，它们像袖子一样包绕肱骨头，帮助肩关节的运动和稳定。

一、 发病原因

肩袖损伤可以是急性创伤造成，也可由于反复的劳损引起，而中老年人常由于肩袖退行性改变、质地变脆引起，因此一般发生于惯用肩。如何判断自己患上了肩袖损伤呢?其最明显的症状是上举无力，无论怎么用力，自己举向斜前上方的手臂就是不能超过60°~90°这个范围。此外，肩袖损伤也有其特殊的症状表现：反复发作或持续的肩关节疼痛；夜间疼痛加重，特别是不能向患侧侧睡；肌肉力量减退，特别是试图举起上臂时；关节活动度可能受限。

另外，随着年龄的增大，肩峰（肩胛骨的前缘，在肱骨头的上方）下骨质增生和滑囊等软组织肥厚，造成肩峰下间隙的狭窄，使肩袖组织容易在肩关节上举的过程中受到肱骨头和肩峰的挤压，产生疼痛导致肩峰撞击综合征（图4-2），这一病情在中青年中都比较常见。“肩峰下撞击症简单地说来就是自己的骨头撞骨头，经常做上举运动者都容易患此病。疼痛可以因小的创伤或没有明显诱因自发产生，开始的症状可能很轻微，但如不正确诊治会愈演愈烈，严重时无法做上举动作，疼痛难忍甚至彻夜难眠。”

二、 发病机制

肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3类。

肩袖挫伤使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性，是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应，滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面)，以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂。完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及岗下肌腱，小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。

一般认为，3周以内的损伤属于新鲜损伤，3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕，光滑圆钝，比较坚硬，关节腔内有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。

三、 临床表现

（一）外伤史：本病多见于40岁以上患者，特别是重体力劳动者。伤前肩部无症状，伤后肩部有一时性疼痛，隔日疼痛加剧，持续4～7天。

（二）疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肩关节前方，或肩峰下间隙部位。

（三）功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。

（四）肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

（五）关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。

特殊体征

1. 肩坠落试验(arm drop sign)（图4-4）：将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。

2. Neer试验（Neer test）（图4-5）：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患者拇指尖向下；然后使患者肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。

3. 疼痛弧症(pain arc syndrome)（图4-6）：肩外展60度~120度时出现疼痛，因为在肩外展60度~120度时肩峰下间隙中肩峰与冈下肌腱最贴近。

4. Hawkins试验（Hawkins test）（图4-7）：检查者使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。

5. 倒罐头试验(Jobe test)（图4-8）: 肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。

6. 内旋衰减征（the internal rotation lag sign IRLS）（图4-9）:患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。

7. 外旋抗阻试验（the Internal Rotation Resistence Strength test，IRRS）（图4-10）:患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。这是冈下肌、小圆肌的肌力检查。

四、 检查

对肩袖断裂作出正确诊断并非易事。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者，若同时合并存在上述7项中任何1项特殊阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉位错或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例，应行患肩X线片、关节造影、CT检查、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查，将有助于成立诊断。

（一） X线摄片

X线平片检查对本病的诊断无特异性(但对钙化性冈上肌腱炎的诊断有重要价值)（图4-12）。在1.5m距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牵引下可促使肱骨头上移，X线平片显示出肩峰下间隙狭窄。部分病例大结节部皮质骨硬化表面不规则或有骨赘形成，骨松质呈现骨质萎缩和疏松。此外，若存在肩峰位置过低、钩状肩峰以及肩峰下关节面硬化、不规则等X线表现，则提供了存在撞击因素的依据。在患臂上举运动的动态观察，可以观察大结节与肩峰相对关系及是否存在肩峰下撞击现象。X线平片检查还有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨关节疾患。

（二）磁共振成像（图4-13） 磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。磁共振成像的优点为非侵入性检查方法，具有可重复性，而且对软组织损伤的反应灵敏，有很高的敏感性(达95%以上)。但是高的敏感性导致较高的假阳性率。进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。

1、斜方肌 2、锁骨 3、肩峰 4、撕裂回缩的冈上肌 5、上盂唇 6、肱骨头 7、三角肌 8、肩胛盂

（三）超声诊断方法 超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查是其优点。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变（图4-14）。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于MRI。

五、 鉴别

肩关节痛的鉴别诊断本身并不复杂，但没有受过专业运动医学及肩关节外科训练的医生很难做出准确判断，所以才会出现各种肩关节痛被统称为“肩周炎”的尴尬局面，这让许多患者的病情出现了漏诊、误诊和误治。所以，建议肩痛和肩关节疾病患者首先应寻求专业运动医学或肩关节外科医生的明确诊断，然后再接受不同治疗。

（一）冻结肩

冻结肩又称肩周炎、粘连性肩关节炎、五十肩等，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。众所周知，肩周炎治疗主要需患者主动运动，而主动运动撞击肩袖会造成原本轻微损伤的肩袖大面积撕裂，甚至完全断裂。所以如误诊，患者主动锻炼会造成严重后果。有的患者锻炼了10多年，造成肩关节严重破坏，医者无力回天，做了关节置换。肩袖损伤和肩周炎两者的共同点是活动受限和疼痛。不同点是“肩周炎”夜间疼痛更重，活动到受限角度后，疼痛加剧不能活动，无法达到正常角度，病史一般不会超过2年。“肩袖损伤”急性期过后如没形成粘连，不做主动运动时一般不会疼痛，活动到受限角度后，帮做被动运动可达到正常角度。“肩袖损伤”上肢无力，“肩周炎”在受限角度外，没有无力症状。

（二）肩峰下滑囊炎

主要表现为肩峰下疼痛、压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩，肩关节不能做外展、外旋等动作。

（三）肱二头肌长头肌肌腱炎

起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，肱二头肌抗阻力屈肘部局部疼痛加重。久则亦有功能障碍及肌肉萎缩。

六、 并发症

功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。

肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。

七、 预防

在肩部疾病的预防与治疗中，一些惯常做法未必正确，特别是人们认识上的误区必须消除。如许多老年人认为肩关节痛只是劳损，忍忍歇歇就好了。事实上，肩痛也许是一些疾病的表现，如果不及时到正规医院找专业人士诊断，很有可能贻误病情，造成严重后果。另外，不少发生过急性肩关节痛的患者都选择过自己贴药膏、用跌打酒或者随意服用止痛药。这些做法只是起到局部暂时缓解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到适当处理，治标不治本。还有一些患者在治疗过程中“见好就收”，只要疼痛稍有缓解，就会立即停止物理康复治疗或者药物治疗，这样的做法很容易使病情在短期内反复发作。另外，肩关节痛时，不少人习惯借助按摩来舒缓疼痛。专业的按摩的确能起到一定的缓解作用，但并不能除根，而且，如果手法不当还会弄巧成拙，加重病情甚至造成损伤。

八、 治疗

无论是肩袖损伤还是肩峰下撞击症的患者，在保守治疗无效时，都应考虑“肩关节镜”手术。一般来说，在所有长期肩膀疼痛的病人中，大部分最终是要手术治疗的。“肩关节镜”手术是一种微创手术，由于创口小，术后几天病人就可以出院了。再经过3至6个月的康复练习，病人基本都能恢复肩部的活动范围和力量，实现功能康复。除了肩峰撞击和肩袖撕裂，肩关节不稳定、肩关节炎、钙化性肌腱炎、肱二头肌腱炎等多种可引起肩膀疼痛的肩关节疾病都可以通过“肩关节镜”手术来解决。

对于刚开始接触肩关节镜的临床医生，关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤是很好的选择，经关节镜检查证实诊断后，在直视下将肩袖作原位缝合固定术。

对于有一定肩关节镜基础的临床医生，可以选择在全关节镜下完成肩袖的修复。全关节镜下肩袖的缝合修复通常分为单排缝合法和双排缝合法两种方式。双排缝合法可降低肩袖裂隙形成，增加缝合处的最大载荷和提供更强的初始强度，恢复更多的肩袖足印覆盖。而在双排缝合法的基础上衍生而出的双排缝合桥技术使得肌腱与骨面接触面的面积更大，提高了肌腱与骨的愈合率和修补的强度。（图4-15）。

九、 预后

正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。

对肩袖损伤若不进行修复，顺其自然发展，则最终会引起肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废。

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