要命的肠卒中,精准治疗重获新生

  • 文:急诊(急腹症)外科病房 秦浩
  • 日期:2023-04-27

患者邵大叔,74岁,午餐后突发腹痛,恶心呕吐,在当地以肠梗阻保守治疗了7天,症状没有明显好转,精神状态越来越差。邵大爷忍着疼痛辗转来到我院急诊外科。

到院时,患者病情危重,已经出现感染中毒性休克表现,命悬一线,需要尽快明确诊断。收住院后急诊外科病房主任李占武第一时间组织科内讨论。虽肠梗阻诊断成立,但肠梗阻原因不明。患者既往房颤病史、此次急性发病、弥漫性腹膜炎、肠鸣音消失,很有可能存在肠系膜动脉栓塞导致肠坏死继发麻痹性肠梗阻。时间就是生命,争分夺秒开通绿色通道,急查腹部增强CT,肠系膜动脉CTA检查证实肠系膜上动脉远端栓塞。手术刻不容缓,紧急联系急诊手术室手术。

术中见腹腔大量血性渗液,远端回肠长约170cm小肠缺血坏死,行坏死小肠切除一期肠吻合。术后,在科室医疗团队及护理团队的精心照料下,邵大叔恢复良好,重获新生。术后指导患者规律服用相关药物,随访一年未见异常。

李占武主任介绍,肠系膜动脉栓塞伴肠缺血坏死预后差,死亡率超过50%。目前在治疗上,结合患者病程、病情及个体差异,经以抗凝+静脉溶栓为主的保守治疗,介入下造影+动脉溶栓+球囊扩张+血栓抽吸,开腹取栓术+血管旁路术+坏死肠管切除术等个体化精准综合治疗模式,目前我科肠系膜上动脉栓塞伴肠缺血坏死患者死亡率已低于20%。李占武主任提示,突发剧烈腹痛、恶心呕吐、后期呕吐暗红色血性液或出现血便等,尤其既往有房颤、心瓣膜病史,要警惕出现肠系膜动脉栓塞,需及时来医院就诊,以免延误治疗。

什么是急性肠系膜上动脉栓塞?

急性肠系膜动脉栓塞又称“肠卒中”,是由于肠系膜上动脉突然被脱落的栓子阻塞导致肠系膜上动脉急性缺血,可使受累肠袢发生急性缺血性坏死。此病是常见外科急腹症之一,其起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点,易延误诊治,病死率高达50%~80%。男性较女性多见,好发年龄为老年人,大多数患者既往有心房纤颤、心脏瓣膜病、风湿性心脏病或动脉硬化史。

有哪些临床表现?

多数患者起病急骤,早期表现为突然发生剧烈腹部绞痛、恶心、频繁呕吐、腹泻。晚期可呕吐暗红色血性液体或出现血便等。在体征上,其特点是严重的症状与轻微的体征不相符。早期无明显异常,随着肠坏死和腹膜炎的发展,当患者呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时,出现腹部明显压痛、反跳痛,腹肌紧张等腹膜刺激征。实验室检查血常规示白细胞计数升高、血液浓缩,早期外周血象白细胞计数>20×109/L。影像学检查肠系膜上动脉CTA可以确定栓子的部位。选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。

怎么治疗?

在治疗上,腹痛8小时内无腹膜刺激征者可给予以抗凝、静脉溶栓为主,解痉、扩血管为辅的保守治疗;还可予介入下动脉造影、动脉溶栓、球囊扩张以及血栓抽吸术;也可试行取栓术、血管旁路术、对病变血管进行球囊扩张、支架植入术。如腹痛加重,出现严重腹膜刺激征者需手术探查,如已发生肠坏死,应作肠切除吻合术。