低血磷性骨软化症是一组以低血磷、高尿磷、低25-（OH）维生素D、骨骼矿化障碍为特点的代谢性骨病，临床表现为逐渐加重的骨痛、肌肉无力、行走困难等，严重的还会出现骨折。

马大爷今年75岁，2年前开始出现骨痛，从最初的腰背部、双肩、双髋部及双下肢疼痛，逐渐遍及全身，呈进行性加重，并伴有肌肉无力。骨痛导致他行走及床上翻身均很困难，生活难以自理，苦不堪言。

日前，马大爷到大连大学附属中山医院骨质疏松病房住院检查。经查，他已经脊柱变形，胸椎显著后凸。追问病史，排除了既往肾脏病史、高血压、糖尿病、重金属接触史以及家族遗传病史。但化验发现，马大爷血磷、血钾偏低，25-羟基-维生素D水平低，尿常规检查提示葡萄糖阳性、蛋白阳性。同时，骨密度检查显示他重度骨质疏松；髋部磁共振提示双侧股骨头、颈应力骨折，右侧髋骨后部应力性骨折，双侧髂骨翼及双侧髋臼骨损伤改变（图1）；超声发现肾脏结石。

根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，诊断其为阿德福韦酯所致低血磷性骨软化症。原来，马大爷20年前被确诊为慢性乙型肝炎，8年前开始口服阿德福韦酯(10mg/d)。临床治疗上，对马大爷停用阿德福韦酯，改为恩替卡韦抗乙肝病毒复制，并予以骨化三醇和钙尔奇改善骨骼矿化，给予氯化钾口服。在其出院后加用中性磷溶液口服。经过治疗，现在他的血钾、血磷逐渐恢复正常，骨痛症状减轻，行走较之前正常，尿常规逐渐转阴。

阿德福韦酯具有抗乙肝抗病毒复制的作用，主要通过肾小球滤过及肾小管分泌，以原型经肾脏排泄，具有潜在的肾毒性。阿德福韦酯导致肾损伤的机制目前尚未完全明确，临床认为它与骨软化-肾性糖尿-氨基酸尿-高磷酸尿综合征（Fanconi综合征）相关联。

Fanconi综合征是近端肾小管复合性功能缺陷疾病，主要表现为肾近曲小管重吸收功能障碍，使氨基酸、葡萄糖、尿酸盐、碳酸氢盐及磷酸盐从尿液中大量排出，导致低磷血症，从而引发低血磷性骨软化症。

阿德福韦酯对肾小管的毒性作用呈剂量依赖性及时间依赖性。长期小剂量阿德福韦酯也会导致肾损害。而高浓度阿德福韦酯抑制肾小管上皮细胞线粒体DNA合成，引起线粒体功能异常，肾小管上皮细胞变性、凋亡、坏死，最终导致近曲肾小管功能障碍。

阿德福韦酯引发的肾损伤多为可逆性，停用阿德福韦酯，补充钙剂、骨化三醇治疗后，绝大多数患者都能够恢复。

综上所述，慢性乙型肝炎的患者如长期口服阿德福韦酯，无论剂量大小，均应定期监测电解质、肾功能及骨密度。一旦出现相关的肾损伤，应停阿德福韦酯，并纠正电解质紊乱，避免引发低血磷性骨软化症。

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