谁来解救我——迁延难愈的咳

  • 文:药剂科 张暄
  • 日期:2017-07-14

“ 咳、咳、咳……苦不堪言,抗菌药是买了又买,镇咳药也是吃了又吃,可是我的咳嗽还是如影随形,到底该怎么办?”

咳嗽其实是人体的一种防御功能,我们通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物,对人体有益。但当出现频繁或剧烈的咳嗽,则是病理状态,会严重影响我们的工作和生活。接下来,就让我们看看,到底该如何应对“此起彼伏”咳嗽。

咳嗽的分类

根据时长:急性咳嗽<3周

亚急性咳嗽为3—8周

慢性咳嗽>8周

根据性质:干咳(咳嗽无谈或量极少,常见于急性或慢性咽炎、气性支气管炎初期、气管受压、支气管异物等。)

湿咳(咳嗽伴有咳痰,以每天痰量>10 ml 作为湿咳的标准,常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等)。

不同的病因,不同的选择

急性咳嗽:对症治疗为主

  • 普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因,应用抗生素无法缩短感冒病程或减轻症状,且可能伴随不良反应。因此,感冒患者不推荐常规使用抗菌药物。如需用药推荐第一代抗组胺药物+减充血剂+镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

  • 急性气管、支气管炎

剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。

亚急性咳嗽

亚急性咳嗽最常见的原因是PIC,其次为CVA、EB、UACS等。

PIC称为感冒后咳嗽,指当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3—8周,x线胸片检查无异常。身边常有人感冒好了,咳嗽却还在继续,此时患者往往认为“咳嗽不止,抗菌药不停”,其实不然。PIC常为自限性,无需用药,多能自行缓解,对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等,也可选择复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊治疗,不建议选择孟鲁司特和ICS。

慢性咳嗽

慢性咳嗽的诊断应首先考虑UACS、CVA、EB和GERC和药源性咳嗽等常见病因。

1、UACS/PNDS(鼻后滴流综合征)

UACS/PNDS是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。治疗分为对因治疗和对症治疗。

病因治疗:

1)非变应性鼻炎以及普通感冒:首选第一代抗组胺药和减充血剂,患者大多数在初始治疗后数天至2周内起效。

2)变应性鼻炎:首选鼻腔吸入糖皮质激素(布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等)和口服第二代抗组胺药(氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等)治疗。若无第二代抗组胺药,也可选用第一代抗组胺药,但嗜睡等不良反应较明显。另外,白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎也有效。

3)慢性鼻窦炎:细菌性鼻窦炎多为混合感染,抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌,急性发作者不少于2周,慢性应酌情延长时间。常用药物为阿莫西彬克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。对于伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎,建议联合鼻吸入糖皮质激素,疗程3个月以上。

对症治疗:可选择局部减充血剂和粘液溶解剂(羧甲司坦/厄多司坦)。鼻喷剂疗程一般<1周,以免出现药物性鼻炎的不良反应。日常生活中,可以应用生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施。

2、CAV(咳嗽变异性哮喘)

咳嗽是CVA唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但存在气道高反应性。CVA治疗原则与典型哮喘相同,推荐使用吸人糖皮质激素和支气管舒张剂(布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗),治疗时间至少8周以上。如果患者症状或气道炎症较重,或对吸人激素治疗反应不佳时,可短期口服糖皮质激素治疗(10—20 mg/d,3~5 d)。CVA患者也可以选择白三烯受体拮抗或苏黄止咳胶囊。

3、EB(嗜酸细胞性支气管炎)

EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征,痰嗜酸粒细胞增高,但气道炎症范围较局限,平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者。EB治疗首选ICS治疗,持续应用8周以上。

4、GERC(胃食管反流性咳嗽)

GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。患者应调整生活方式,避免过饱、睡前进食,进食酸性、辛辣和油腻食物及饮用咖啡、酸性饮料等。GERC治疗的核心方法是抗酸治疗,常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物),治疗疗程至少8周。对于有食管运动功能障碍的GERC患者,建议在制酸药的基础上联合促胃动力药(多潘立酮、莫沙必利等)。

5、UACS/PNDS(鼻后滴流综合征)

咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应,在慢性咳嗽中的比例约为1.7%-12%。对于因ACEI引起的咳嗽通常停药1~4周后咳嗽消失或明显减轻。除了ACEI,可能引起咳嗽的药物还有麦考酚酸吗乙酯,呋喃妥因、异丙酚、β-受体阻断剂、来氟米特、辛伐他汀、γ-干扰素、奥美拉唑等。

干咳和湿咳,区别应对

同是咳嗽,干咳和湿咳,选药不同。湿性咳嗽,应以祛痰为主,不能单独应用镇咳药,以免影响痰液咳出。若痰液排不出,会滞留在求体内,成为细菌的培养基,细菌得以迅速繁殖,导致感染加重。所以,湿咳治疗主要是祛痰,让痰液变稀,不给细菌繁殖机会,咳嗽才容易治愈。

干性咳嗽应选用非成瘾性中暑镇咳药,一般干咳选择喷托维林较为适宜,剧烈干咳选用福尔可定为好。苯丙哌林对刺激物、过敏等原因引起的咳嗽效果好。