用药指导
低钠血症的“良药”---托伐普坦
- 文：药剂科 赵婧
- 审校：药剂科
- 日期：2017-05-02
患者，男，56岁，2016-9无诱因出现活动后胸闷气短，2017-3就诊我院行胸部CT提示右肺门占位，行纤维支气管镜检查，病理示：小细胞肺癌。入院检查：血常规、肝肾功均正常；肿瘤标记物NSE及胃泌素释放前体升高；电解质检查：低钠低氯血症（钠：116.3 mmol/L；氯：80 mmol/L）。
临床考虑患者为小细胞肺癌引起的低钠血症。
肿瘤伴低钠血症的发生通常是由抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate of antidiuretic hormone secretion,SIADH）引起，其中以小细胞肺癌患者最为多见。对于SIADH患者，传统上根据患者肾功能和血清钾等一般情况进行补钠治疗联合限制液体摄入量。但考虑患者需要尽快提高、稳定血钠水平，尽早接受化疗，给予托伐普坦片（15mg qd po）治疗，口服托伐普坦3d后，复查电解质，患者血钠水平恢复正常（钠：140.4mmol/L；氯：101mmol/L）。积极进行下一步治疗。
那么，托伐普坦是如何发挥强大的纠正低钠血症的作用呢？临床药师带着疑问查阅了相关文献。
精氨酸加压素（AVP）是一种强效抗利尿激素。精氨酸加压素有3种亚型:V1a受体（V1aR）、V1b受体（V1bR）和V2受体（V2R）。V2R分布于肾脏集合管细胞的基底侧膜，通过激活蛋白激酶A（PKA）使位于细胞内囊泡中已形成的水孔蛋白-2（AQP-2）磷酸化并使其插入集合管细胞顶膜，从而调节集合管对水的通透性。
托伐普坦是选择性非肽类AVP-V2受体拮抗剂，通过拮抗抗利尿激素进而降低抗利尿激素的分泌，使尿液中水排泄量增加，提高游离水的清除率，降低尿液渗透压，增加血钠值，但同时又不改变尿液钠钾分泌及影响血钾值
托伐普坦利尿特点
与传统的利尿剂相比，具有排水不排钠和钾的特点。
托伐普坦是目前唯一获准治疗低钠血症的利尿药物，也是中国市场第一个和唯一的选择性精氨酸加压素V2受体拮抗剂，适用于高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度<125mmol/L或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳）。
对于心衰伴有顽固性水肿或低钠血症者、肝硬化腹水伴低钠血症者、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的患者使用托伐普坦效果显著。
使用期间限制水的摄入量，每天控制＜800ml为宜，待低钠血症纠正后逐渐增加至正常剂量。
托伐普坦可导致血钠快速升高和严重神经症状，可引起渗透性脱髓鞘症状，导致发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、昏睡、情感变化，痉挛性四肢瘫痪，抽搐、昏迷甚至死亡。使用期间应注意观察患者血压和心率，每天监测4次。
需要注意：2012年4月30日，美国食品药品管理局(FDA) 宣布托伐普坦存在严重并且可能致命的肝损伤风险，这类患者死亡或严重肝损伤的风险增加。如果怀疑患者有肝损伤，并伴有疲劳、厌食、右上腹不适、尿色深或其它可能提示有肝损伤症状的患者，立即停止使用托伐普坦，并尽快进行肝功能检验。